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吴智勇

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开通时间:2011-06-02

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吴智勇,医学博士,湖北省人民医院心血管外科主治医生。曾获湖北省科技进步二等奖2项、武汉市科技进步一等奖1项。咨询电话18971490330(下午3~8点咨询) e-mail:wuzhiyong2008@yeah.net

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    开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作是提高新型农村合作医疗(以下简称新农合)保障水平、探索建立农村居民重大疾病保障办法的有益实践,是发挥卫生部门统筹管理优势、促进医疗服务和医疗保障协调发展的重要平台。为提高我省农村儿童重大疾病医疗保障水平,根据卫生部、民政部《关于开展农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》(卫农卫发〔2010〕53号)要求,特制定如下实施方案。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

一、指导思想

在保持新农合制度和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上,优先选择危及儿童生命健康、医疗费用较高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点,通过新农合和医疗救助等各项医疗保障制度的紧密结合,探索有效的补偿和支付办法,提高对重大疾病的保障水平。各地要在试点基础上逐步探索建立新农合重大疾病医疗补偿办法,进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。

二、基本原则

1、 量力而行,稳步推进。根据基金支付能力,稳步推进试点工作。以儿童为重点,优先选择个别重大疾病在部分县(市、区)开展试点。

2、 加强衔接,合力保障。对试点的重大疾病,要将提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平紧密结合,有效提高保障能力。

3、 规范方案,合理补偿。全省对试点疾病要建立相对统一的补偿方案,新农合、医疗救助、患儿家庭合理分担医疗费用,有效缓解患儿家庭的疾病经济负担。

三、确定试点疾病和地区

我省在所有新农合统筹地区开展提高0-14周岁(含14周岁)儿童先天性心脏病医疗保障水平试点,优先选择先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等4个病种进行试点。

确定在武汉市蔡甸区、宜昌市宜都市开展0-14周岁(含14周岁)儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病2个病种提高医疗保障水平试点。

四、医疗费用结算标准

对0-14岁(含14周岁)先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等4个病种,根据卫生部公布的试点病种的临床路径标准化治疗方案,结合我省试点病种近三年的平均治疗费用,确定平均费用,并实行按病种定额付费,即先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄以及上述四种疾病相互合并、合并肺动脉高压等统一定额结算标准为每例23000元,由新农合基金承担总费用的70%(16100元),民政救助资金承担总费用的20%(4600元),参合患儿家庭承担总费用的10%(2300元)。对低保户、特困优抚家庭患儿和农村孤儿新农合基金承担总费用的75%(17250元),民政救助资金承担总费用的25%(5750元),参合患儿家庭不承担费用。按照上述结算标准超出费用部分由定点救治医院承担。

该定额结算标准为包干费用,包含住院期间药费、床位费、手术费、材料费、麻醉费、输液费、输氧费、输血费、处置费、检查费、检验费等、术后出现的并发症在院期间治疗费用以及出院后首次复诊检查费用(出院首次复诊时间为术后三个月,范围含心脏彩超、胸片、心电图)。

急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病结算标准另行制定。

五、救治医院实行定点管理

(一)符合定点救治医院标准的新农合省级定点医疗机构本着自愿原则,向省卫生厅提交承担定点救治任务申请(符合标准的非新农合省级定点医疗机构也可申请,定点救治医疗机构基本条件见附件1)。

(二)省卫生厅、民政厅按照“确保救助质量,保障医疗安全”的原则,择优确定定点救治医院。

(三)省卫生厅、民政厅与定点救治医院签署医疗服务协议,规定双方的权利与义务。

(四)向社会公布定点救治医院,方便参合儿童就医,广泛接受群众的监督。

六、成立试点病种专家指导组

省卫生厅、民政厅组织临床专家成立试点病种专家指导组,专家组要根据卫生部印发的相关病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南,结合我省实际,合理确定试点病种的标准化诊疗方案,并对各定点救治医院进行专业技术指导和质量监控,帮助定点救治医院加强相关学科建设。

七、实施基本程序

全省提高0-14岁(含14周岁)参合农村儿童先天性心脏病、白血病医疗保障水平工作由各级卫生、民政部门和定点救治医院联合实施。基本程序包括治疗的申报、审核、救治以及医疗费用的支付结算,具体如下:

1、疾病申报。凡我省0-14岁(含14周岁)患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等病种的参合农村儿童,试点地区患有急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病的参合农村儿童,由其家长(监护人)携带身份证(户口本)、合作医疗证(卡)和县级以上医院的诊断证明(1岁以下婴儿需携带出生医学证明),向县级新农合管理经办机构和县级低保经办机构提出治疗申请,并填写《湖北省农村参合儿童先天性心脏病救治申请表》(见附件2)或《湖北省农村参合儿童白血病救治申请表》(见附件3)。

2、治疗审核。县级新农合经办机构、民政低保机构对其身份及病情审核后,出具转诊意见,提交至定点救治医院,由定点救治医院安排对参合患儿进行复查,并根据最终诊断结果,对具有手术指征且同意接受手术的先心病患儿适时安排住院予以手术。

3、治疗实施。定点救治医院依据卫生部印发的试点病种临床路径、临床技术操作规范或诊疗指南,为患儿进行规范化治疗,并签署知情同意书等相关法律文件,确保医疗质量和医疗安全。手术患儿出院后三个月由手术医院进行复诊,复查心脏彩超、胸片、心电图,以及时发现各种并发症,早期处理。

4、费用支付与结算。由患儿所在县(市、区)新农合经办机构、民政低保机构按病种按时限要求与定点救治医院集中结算费用,实现参合患儿获取新农合补助与医疗救助费用“一站式”服务,患儿入院时只需缴纳自付部分费用。

患儿治愈出院后,定点救治医院按月向患儿参合县(市、区)新农合管理经办机构、民政低保机构分别提交结算申请材料(包括身份证或户口本复印件、合作医疗证件复印件、社会救助证件复印件、救治申请表、出院小结、病情诊断证明书、住院费用详细清单、住院医药费用结算发票)。县级新农合管理经办机构、民政低保机构对定点救治医院申报的材料进行审批,并在收到申报材料的30个工作日内向医院拨付补偿结算资金。

八、定点救治医院服务考核

先天性心脏病和白血病患儿可自主选择定点救治医院治疗。省卫生厅、民政厅将定期组织专家组对各定点救治医院的医疗质量、服务情况、收费情况进行检查督导,对发现拒收患儿、超标准收费、医疗质量管理混乱等违规情况要限期整改,严重的要通报批评,直至取消定点资格。

九、做好试点保障服务工作

各试点县(市、区)卫生、民政部门要做好宣传发动工作,积极开展辖区试点病种发病情况的摸底调查,并做好与定点救治医院的沟通与协调,保证患儿及时转诊至定点救治医院就医。要遵循便民、利民的原则,简化试点疾病的结算报销流程,创造条件实行新农合、医疗救助在定点医疗机构联网,实行即时结报,方便参合人员及时得到补偿。

各级卫生、民政部门在开展试点工作的同时,应当积极争取红十字会或慈善救助组织等对试点疾病补偿工作的支持,在项目开展、基金使用、救助对象等方面与基本医疗保障制度相衔接,形成救助合力,探索建立多层次的农村基本医疗保障体系,共同提高农村居民重大疾病的保障水平。

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    先天性心脏病是威胁新生儿生命和健康最严重的疾病之一。目前,中国每年大约有20万患有先天性心脏病的新生儿出生。但是由于大多数家庭无力承担巨额的医疗费用,只有十分之一的患儿能够接受手术治疗。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

    一直以来,武汉大学人民医院对先心病患儿实施救助活动,已救助的受益患者达320人,共减免费用数十万元。对3~12岁简单先天性心脏病患者如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭,住院费限价1.5万元。另外与北京慈福行动组织联合,启动以“挽救一个孩子的生命”为主题的慈善计划,针对孤儿、贫困家庭无力支付所需治疗费用的3~15岁先天性心脏病儿童,为其实施免费心脏病手术。这2项活动均可留言或电话申请。咨询电话:18971490330;邮箱:wuzhiyong2008@yeah.net

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    老年医学是现代医学中一门重要的学科,而在老年人中, 心血管疾病是发病与死亡率较高的疾病之一。其危险因素主要有:

    1、高血压:高血压、高胆固醇血症是心血管疾病的主要危险因素。现有资料充分表明,无论男女、无论何年龄组、无论收缩压与舒张压,皆与心血管疾病的发病率与死亡率呈显著正相关。在死于心血管疾病的45~74岁人群中,有73%的男性和81%的女性先前已有某种程度的高血压。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

 

    2、高脂血症:血清总胆固醇(TC)水平的升高是冠心病的主要危险因素之一。血清TC水平升高增加缺血性脑卒中发病危险,而血清TC水平过低则增加出血性脑卒中发病危险。血清甘油三酯水平升高以及低密度脂蛋白胆固醇,是心血管病的重要危险因素,而高密度脂蛋白胆固醇对心血管病的发生具有保护作用。

     3、超重与肥胖:体重指数反映超重与肥胖程度。世界卫生组织规定:体重指数<18.5为过低;18.5~24.9为正常体重;25.0~29.9为Ⅰ度超重(超重);30.0~39.9为Ⅱ度超重(肥胖);≥40.0为Ⅲ度超重(病态肥胖)。

     4、吸烟:吸烟是心血管病主要的且独立的危险因素。资料显示,吸烟者发生心肌梗塞的危险性显著高于不吸烟者;吸烟量越大心肌梗塞的危险性越高;吸烟≥20支/日者发生心肌梗塞的危险性为不吸烟者的3倍。

     5、饮酒:适量饮酒对心血管疾病的发生具有一定的保护性作用,即适量饮酒者心血管疾病的危险性低于不饮酒者,但大量饮酒则明显升高心血管疾病的危险性。

 

     6、不合理膳食:饱和脂肪酸的摄入能增加血清TC与LDLc水平,不饱和脂肪酸对冠心病的发生具有保护性作用;蛋白质的摄入量与血压水平呈负相关;膳食钠摄入量及钠/钾比值与血压呈显著正比,而钾摄入量与血压呈显著反比;钙摄入量与血压呈反比。

     7、体力活动不足:有氧运动能减少心血管病的发病危险,而缺乏体力活动的人易患心血管病。

     8、不良的心理社会因素:心理因素与心血管病密切相关,社会因素与心血管病的发生也密切相关。缺乏社会支持与较小的社会网,能显著增加心血管病的发病危险。

     9、遗传:遗传对心血管疾病的发生具有一定程度的影响。许多遗传流行病学研究显示,如血压、血脂、血糖、体重指数等具有明显的家族聚集性,血脂、体重指数、血压的遗传度估计值较高,血糖的遗传度估计值较低。

 

     10、其他:如糖尿病、胰岛素抵抗、雌激素水平、高半胱氨酸血症、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、感染、氧化LDL、小密LDL颗粒、载脂蛋白、脂蛋白酶等与心血管疾病的发生具有一定的相关性。

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(1)生活要有规律:先心病病人出院后身体比较虚弱,要注意休息,不要过多看电视、玩耍和工作,要保证足够的睡眠,要保持适宜的温度和湿度,家人和外人不要在病人的卧室吸烟,为保持空气新鲜,每天上午可开窗通风半小时,开窗时要注意保暖,时间不宜过长。若无条件洗澡,可用温水擦洗,保持皮肤清洁。出院3个月内,不宜到公共场所活动,防止感染疾病。对于较重患者,家庭最好能备氧气袋、瓶,必要时使用。

 (2)注意饮食卫生:病人出院后要注意补充营养,一般没有什么特殊禁忌,但应食用有营养、易消化的食品,如瘦肉、鱼、鸡蛋、水果和时令蔬菜等。一般病人不必限制盐量,复杂畸形,心功能低下,术后持续有充血心力衰竭者要严格控制盐的摄入,成人每天控制在4~8克,小儿2~4克,并给予易消化的软食,如混沌、面条、稀饭等。病人宜少食多餐,食量不可过饱,更不能暴食,以免加重心脏负担。饮食要新鲜、卫生,以防腹泻加重病情。小儿要控制零食、饮料,不要食用不清洁、过期或含色素及添加剂较多的零食。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

 (3)注意适当的活动:对于手术顺利,畸形矫正满意,术后恢复较快的病人,出院后一般不限制活动,心功能在I、II级者,可根据情况适当做些日常生活中力所能及的体力活动,活动量以不引起疲劳为度,开始以散步等温和运动为主。活动范围应先室内后室外。大多数病人出院后如无病情变化,3个月后就可上学或上班,由轻工作逐渐过渡正常工作。如感到劳累或心慌气短应停止工作,继续休息。术前病人心功能在III级以上,心脏重度扩大,重症肺高压病人,心脏恢复正常或基本正常较长时间,出院后不要急于活动,要注意休息,保持体力,随病情适当活动量,但不要感到疲劳,以免加重心脏负担。

 (4)出院后用药:简单的先天性心脏病人,术后恢复较好,心功能正常,一般不需要使用强心、利尿剂,复杂畸形及重度肺高压或心功能较差的病人要根据畸形矫正情况,在医生指导下使用强心(地高辛)、利尿药或血管扩张药用3~6个月,病人应按照医生的嘱咐用药,不可随意乱服,以免发生危险。

 (5)保持乐观情绪。定期到医院检查,起初每月复诊,后每3个月复诊直至每年复诊。如有胸闷、下肢浮肿加重,需随时来院复诊。避免感冒咳嗽,以免加重心脏负担。风湿病心脏病人,做二尖瓣分离术后要防止咽部或扁桃体发炎,以免风湿病重新活动,降低手术效果。

 (6)某些常见问题:切口多在术后7~8天愈合,术后10天即可洗淋浴,避免受凉、搓擦伤口,浴后用消毒水清洁伤口;若发现切口渗液、红肿需至医院就诊。而胸骨愈合需3个月左右,要注意正确体姿,避免“鸡胸”发生。胸骨固定钢丝可不取出,但不能进行核磁检查,若有不适或心理因素,可于术后一年,在局麻下取出固定钢丝。具体情况请遵医嘱。


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对于肺血减少型心脏病,体肺动脉分流术能够增加肺部血液灌注,增加氧和血量,对提高患者血氧饱和度与活动耐受力有明显效果,同时能促近肺动脉及左心室的进一步发育为二期根治手术提供了条件。

体肺动脉分流术作为一种姑息性手术方式,有其严格的适应症。首先适用于现今医疗条件下无法行根治性手术(心脏移植手术除外)的肺血少且存在明显低氧血症(血氧饱和度小于80%)的患者。另外适用于因肺动脉和(或)左心室发育欠佳而行一期根治手术风险过大,需分期手术的患者。但因为分期手术存在两次手术花费增多,痛苦增加,且二次手术因粘连增加手术难度及出血等问题,应严格选择适应症,有条件应行64排CT造影等检查,仍难以判断者可行胸骨正中切口行术中探查最后决定手术方式。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

影响体肺动脉分流术手术效果的因素,分为分流量过小导致分流效果欠佳的与分流量过大导致肺水肿的。分流量小者,如排除分流管闭锁的情况,一般均可以使手术效果缓慢提高,一般不需特殊处理,但不排除需再次行分流术的可能。分流量过大者,大多数为分流管过粗所致,少数为对动脉导管及侧支循环的影响估计不足所致。一般婴儿可选择直径4—5mm的血管,幼儿可选择5—6mm的人造血管,根据年龄及体重选择,一般不超过8mm,如判断困难,应宁细勿粗。如不考虑二期手术,经典B-T分流术的血管有随人体逐渐生长的功能,有一定优势,但应注意避免右上肢功能受到影响。

对于需行二期手术的患者,应注意二期手术难度增加的问题。首先为分流血管结扎问题。经典B-T分流术的血管局部粘连严重,分离困难,易导致大出血及肺损伤,故二期手术可能性大者不首选此种手术方式。其次为粘连问题。胸骨正中切口手术因心包切开且不能完全缝合,术后粘连严重,二期手术开胸时应高度警惕心脏及分流血管损伤。而右开胸改良B-T分流术或主动脉右肺动脉分流术这两方面的影响较小,应提倡。二期手术前应行CT检查,了解粘连情况。最后为出血问题。由于紫绀及一期手术的刺激,二期手术时一般侧支循环较多,出血明显,故一般推荐尽早肝素化并血液回收,准备或直接行股动脉插灌注管,能提高手术成功率。

作为一种能提高肺血流量的姑息性手术,格林手术也有较好的效果,甚至对血氧饱和度的提高更有效,但格林手术对右肺动脉的要求较高,直径最低不能小于上腔静脉的一半,且肺动脉压力不能高于15mmHg。另外格林手术促进肺动脉及左心室的发育作用较弱,二期手术一般只能考虑全腔手术。

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一个半心室矫治术1982年首先由Billingsleg医师在治疗室间隔完整型肺动脉闭锁中应用,此后被逐渐推广。一个半心室矫治术是建立一改良的体肺循环血流。体循环血流完全由左心室泵出,肺循环血流来自与肺动脉吻合的上腔静脉和经右心室泵出的下腔静脉血,这样做不仅能保持体、肺循环血流量相等,而且右心房和右心室容量负荷减轻,改善发育不良的右心室功能,减轻三尖瓣闭锁不全的程度,避免因双心室矫治术所致的右心功能不全的发生。

一个半心室矫治术的适应证主要包括较重的Ebstein畸形Ⅱ型患者,其功能右心室等于正常右心室的1/2-1/3,或三尖瓣修复术后食道超声心动图发现右心功能不全表现,如扩大的右心室使室间隔膨出并压迫左心室,或右心房压力>12mmHg(同时左心房压力为5 mmHg者),室间隔完整型肺动脉闭锁,右室流出道梗阻伴右心室发育不全等复杂先天性心脏病。对于较重的Ebstein畸形及右室发育不良的患者心内畸形矫治后易出现右心功能不全,患者恢复困难,有时甚至危及患者的生命。近几年来,一个半心室矫治术逐渐被大家认可,且取得了很好的效果。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

一个半心室矫治术后抗凝治疗,采用华法林片口服抗凝,凝血酶元时间维持在17~20s,INR维持在1.5~2.0之间。或采用肠溶阿斯匹林按成人每日75mg口服,儿童相应减量。

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  一、精液的能量极小,不会引发“能源危机”。

  精液对许多人来说,是个充满神秘色彩的字眼。汉字的“精”,容易让人望文生义,认为它含有人体的“精华”“精髓”,是体内最具营养的物质。由此便轻信“一滴精十滴血”之类的谬传,以为性生活会损精耗血,对业已缺血的心脏自然没有“好果子吃”。

  其实,就精液内含有的能源物质而言,它实在无法与血液相提并论。据医学家测算,每100毫升精液中只含有氨基酸1.28克、果酸0.1—0.5克,还有微不足道的脂肪和微量元素。而一次做爱不过射出4—5毫升精液。算算看。所消耗的能源物质真是微乎其微,怎么会给缺血的心脏造成“能源危机”呢?只要明白了这层道理,你就会产生“天下本无事,庸人自扰之”的感觉,怯性失精心理就会荡然无存。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

  二、做爱的活动量极小,不会力不从心。

  男女做爱涉及神经兴奋、肌肉运动等一系列生理活动,一次中等强度的性生活会使心跳加快,对业已缺血的心肌是会增加一些负担。然而,只要心脏不是风中“残烛”,胜任这点负荷还是绰绰有余的。美国心脏病专家曾对101名男性患者的日常活动和性生活进行心电遥测监护,证明人们过性生活在达到高潮时最快心率平均为117.4次/分;在进行散步、爬楼梯等活动时平均心率为120次/分,两者的活动量基本相当。而平均每月两次、每次15分钟左右的做爱时间,只占日常活动时间的0.3%,这对病人又算得了什么?对冠心病病人来说,你总不能不让他锻炼身体而坐以待毙吧,因此若在日常活动中并不觉得胸闷、气短、胸痛,为什么不可以从事与健身活动运动量相似、又十分短暂的性爱活动呢?

  三、心脏康复可因“性疗效”而受益。

  事实上,心脏健康和男女之间的性爱活动是相得益彰的。调查资料就能说明问题:对344例年龄在60岁上下,冠心病发作或手术后7—8周的患者的性生活所做的调查表明,有61%的人在过性生活后心脏病病情无改变,31%的人甚至有改善。调查还表明,患者年龄大小和病情轻重对性生活影响很小。专家们解释说,性生活对有病变的心血管不仅是一种有益的锻炼,更因为它激活了免疫细胞的活力,因而有独特的“性疗效”。由此研究者的结论是“心脏病病人的性生活通常不必限制。”

  四、讲究性技巧,有预防万一的措施。

  当然,心脏作为举足轻重的脏器一旦发生意外,自然不是闹着玩的。严重的心脏病患者过性生活除了应向专科医生咨询外,还应注意方法,不可贸然从“事”。比如通常应缩短做爱的时间,每次以15分钟以内为宜;注意做爱姿势,动作不宜过大;也不妨事先预防性地服用速效救心丸之类的改善冠脉血流量的药物,以防万一。

如何选择瓣膜

2011-07-24 16:22 [收藏]
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现在瓣膜置换术中常用的瓣膜一般有两种:机械瓣膜与生物瓣膜。
       机械瓣膜是由织物缝合缘+金属瓣环+热解碳瓣叶。这种瓣叶的特点是非常耐磨(耐血液冲刷),因此,瓣膜本身的使用寿命长,在50年以上;缺点是需要终生服用抗凝药物,而每个人服用的药量是不同的,需要定期化验血液的凝血指标来确定(一般讲PT稳定后3个月到半年复查一次),相对来说比较繁琐一些。抗凝药的价钱不高,国产药物每日的价钱不到0.5元。机械瓣又分进口瓣和国产瓣,进口瓣费用1.5万元,国产瓣费用0.5万元。主动脉瓣比较重要一般要换进口瓣,二尖瓣有条件最好换进口瓣,但是国产瓣也可以使用。湖北省人民医院心血管外科吴智勇
        目前常用的生物瓣膜是由织物缝合缘+织物包裹的瓣架+异种生物组织制作的瓣叶(猪的心脏瓣膜或用牛心包制作的瓣叶)。这种瓣膜的特点是不需要抗凝, 缺点是存在瓣膜衰败的可能,尤其是在相对年轻的患者中。根据国外的经验, 如果在65岁以上的患者使用,效果良好,15年后,约90%的瓣膜功能良好。因此,目前临床工作中,一般将生物瓣膜使用再六十多岁的患者中。对于特殊病例,比如需要生育的妇女(国外一般是生育多胎!)、或不适合抗凝的患者,也可以使用!
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血造成坏死符合"全或无"定律。如果缺血时间短,心肌无坏死,其收缩功能正常;如果缺血时间长则产生急性心肌梗死(AMI),其收缩功能丧失,表现为室壁节段运动异常(regional wall motion abnormalities, RWMA);亦即对于冠心病患者来说,只要有心室壁节段运动异常存在,心肌就无存活(坏死或瘢痕)。然而,近年来的研究已证明由于心肌缺血的速度、程度不同,以及缺血心肌有无再灌注或侧支循环供血,心肌梗死(MI)后的RWMA区域除了坏死心肌外,还可能有下列存活心肌(viable myocardium)存在:1.顿抑心肌(stunned myocardium);2.冬眠心肌(hibernating myocardium);3.伤残心肌(maimed myocarduium)。对冠心病或MI患者若能及时识别这些存活心肌,尽早施行冠状动脉(冠脉)血运重建(Coronary Revascularization, CRV)术如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)或冠脉搭桥术(CABG),恢复其血液供应,可使其收缩功能改善或恢复,并将改善左心室整体收缩功能和患者的预后。因此,正确判断RWMA区域内有无存活心肌,对于临床MI患者的治疗选择、预测疗效和预后有着重要的意义。湖北省人民医院心血管外科吴智勇

    一、存活心肌的概念

    1.顿抑心肌:即心肌短暂缺血再灌注后,由于缺血的程度轻、时间短,虽未坏死,但由此引起的功能异常或丧失却需要数小时、数天甚至数周才能恢复,这种无收缩功能但存活的心肌称为顿抑心肌。临床上,顿抑心肌可发生在不稳性型心绞痛、早期再灌注的AMI、心脏手术、心脏移植以及运动诱发的心绞痛和PTCA术后。顿抑心肌发生的机理尚不清楚,可能与缺氧和再灌注双重损伤有关,有氧自由基假说与钙离子假说。然而,报道顿抑心肌对肾上腺素能受体激动剂产生收缩增强反应,为临床识别顿抑心肌奠定了基础。

    2.冬眠心肌:是指由于长期持续冠脉供血减少产生的可逆性功能障碍心肌,冠脉血流一旦恢复如冠脉血运重建,该心肌的功能即可部分或完全地恢复。目前认为这是心脏的一种自我保护反应,即在静息状态下冠脉血流减少时,心脏自动降低心肌作功以适应血流的降低,从而保护心肌不发生坏死,亦不出现缺血的症状,是"少供血就少工作"的"聪明的心肌"。最近,Rahimtoola认为,冬眠心肌随缺血时间、程度和区分化的数量可分为急性、亚急性和慢性冬眠心肌,在CRV术后其收缩功能分别会立即恢复、渐渐恢复(在数天至数周)和缓慢恢复(需数月甚至更长)。临床上,冬眠心肌可发生在不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、MI后和冠心病左心功能不全的患者。

    3.伤残心肌:即在AMI再灌注后MI区域仍存活而严重损伤的心肌,其功能的恢复延迟且不完全。伤残心肌的组织细胞学、生化学和病理生理学的基础尚未清楚,与冬眠心肌和顿抑心肌的根本区别是已有部分心肌坏死。

    临床上由于病情复杂,难以对上述三种存活心肌加以鉴别。冠脉狭窄严重可同时或先后发生心肌冬眠和顿抑。常有在慢性灌注降低产生了心肌冬眠的基础上,又由于反复心肌缺血叠加致心肌顿抑;也有在同一心肌梗死区域内有顿抑、冬眠和伤残心肌并存。以上三种存活心肌的基本鉴别点见表1。

    表1 三种存活心肌的基本特点鉴别

    顿抑心肌 冬眠心肌 伤残心肌

    收缩功能 低下 低下 低下

    冠脉血流 正常 减低 减低

    心肌代谢(18FDG摄取) 正常或增加 增加 增加

    功能恢复 完全 完全 部分

    功能恢复所需时间 1-2周 立即-数周 数周-数月

    二、存活心肌的识别方法

    存活心肌的共同特点是其得以识别的基础。它们是收缩功能障碍、心肌血流灌注减低(冬眠)或不低(顿抑),但细胞代谢存在,细胞膜完整,而且具有潜在的收缩功能储备-对正性肌力药物有收缩增强的反应。基于这些特点,用于评价存活心肌的方法有:1.核素心肌显像,包括1)正电子发射型计算机断层显像(PET)(检测存活心肌的糖代谢);2)201铊(TL)单光子断层显像(SPECT);和99m锝(Tc)甲氧基异丁异腈(sestamibi,MIBI)SPECT(检测存活心肌细胞膜的完整性);2.超声心动图药物负荷试验(检测存活心肌收缩功能储备),包括小剂量多巴酚丁胺单用及其合用硝酸酯负荷二维超声心动图(2DE)试验;3.其它如心肌声学造影(通过评价心肌微血管的完整性检测存活心肌)。

    (一)核素心肌显像技术评价存活心肌

    1.正电子发射型计算机断层显像

    正电子发射型计算机断层显像(PET)是根据存活心肌代谢存在这一特点,通过代谢显像(心肌的葡萄糖代谢和脂肪酸代谢)结合灌注显像评价心肌的代谢/血流灌注是否相匹配来识别存活心肌,是识别存活心肌的金标准。若无运动的心肌节段血流灌注减低,但糖代谢相对增加即代谢/灌注不匹配,则提示该部位心肌存活;而血流灌注和代谢均减低即代谢/血流匹配,则提示心肌节段已坏死或纤维化,无存活。因此心肌的代谢和灌注显像通常结合进行。由于心肌缺血时利用脂肪酸减少,而利用葡萄糖增加,故目前主要应用葡萄糖代谢结合血流灌注显像来评价心肌存活,最常用的示踪剂为18氟一脱氧葡萄糖(18FDG)。根据Bonow对6项研究共146例患者的资料总结发现,PET识别存活心肌并预测CRV术后其收缩功能改善的总阳性预测值为82%,总阴性预测值为83%。PET设备昂贵,药源不便,且心肌对FDG的摄取受饮食情况、神经激素状态及心肌对胰岛素的敏感性等因素影响,这些都使得PET常规用于临床评价存活心肌受到限制。

    2.201铊(TL)单光子断层显像

    (1)常规运动-再分布心肌显像: 201铊(TL)单光子断层(201TL- SPECT)心肌显像是基于存活心肌的细胞膜完整来识别的。细胞死亡的标志为代谢活动停止和细胞完整性消失。前者表现为心肌细胞不能摄取、利用葡萄糖;后者表现为心肌细胞膜的正常功能丧失,使细胞内基本成分不能保存,尤其是钾离子。

    201TL是钾的类似物,静脉注射后心肌对其的摄取与心肌局部血流量及心肌对201TL的摄取份数成正比,随后心肌与血液中的201TL不断交换,这是形成201TL再分布的基础。在血流灌注减低但心肌存活的区域,延迟显像出现再分布图象,而疤痕及坏死组织则无再分布图象。常规的运动-4小时后再分布201TL显像评价存活心肌的缺点是明显低估存活心肌。

    (2)运动-再分布-再注射心肌显像:为克服常规运动-再分布201TL显像明显低估存活心肌的缺点,已对201TL心肌显像进行了下列改良。

    1)延迟再分布显像:即在运动后24-72小时进行延迟的再分布显像,结果在常规4小时再分布图象上的不可逆缺损区有1/3出现再分布,有存活心肌。但仍低估存活心肌,且延迟再分布图象质量明显下降,因此,并非理想方法。

    2)再注射显像:在常规的201TL运动-再分布显像的当日或次日再注射201TL后进行静态心肌显像。可使运动后转运至心肌的201TL增加,从而提高识别存活心肌的敏感性。它可使常规运动-再分布图象中"不可逆"缺损区,再检出50%的存活心肌。Bonow总结迄今9个再注射显像共295例患者的资料表明,运动-再分布-再注射201TL心肌显像对于CRV术后室壁收缩功能改善的阳性预测值为69%,阴性预测值为89%。

    (3)静态-再分布心肌显像:201TL静态-再分布心肌显像是近几年开发研究出来的另一个很有前途的识别存活心肌的方法。静态注入201TL,10分钟后显像,3-4小时再显像,无需运动、再注射和延迟再分布显像。主要用于左心室功能低下或临床有明显心力衰竭而不宜做运动试验患者的存活心肌的评价。Bonow总结了4个静态-再分布201TL显像研究共83例患者的资料显示,该方案对检出存活心肌在CRV术后功能改善的阳性预测值和阴性预测值分别为69%和92%,和运动-再分布-再注射方案相当。

    与PET相比,运动-再分布-再注射和静态-再分布201Tl SPECT 显像识别存活心肌的敏感性偏高,特异性偏低,从而预测存活心肌收缩功能改善的阴性预测值高,阳性预测值偏低。

    3.99m锝(Tc)甲氧基异丁异腈单光子断层显像

    99m锝(Tc)甲氧基异丁异腈(99mTc-MIBI )是单价亲脂性阳离子化合物,它在心肌中的摄取是通过跨膜被动扩散,进入心肌细胞后,主要存在于线粒体中;心肌细胞不可逆损伤后,膜的完整性及其代谢功能受到损害,对其摄取能力显著降低,清除增快,说明99mTc-MIBI的心肌浓聚与心肌的存活性和细胞膜的完整性密切相关。只要心肌细胞尚存活,就可以摄取这种示踪剂。因此,可用于识别存活心肌。阜外医院有报道99mTc-MIBI与硝酸酯类药物相结合的方法,可提高其识别存活心肌的敏感性。

    (二)药物负荷2DE试验

    二维超声心动图(2DE)因具有多切面实时观察左室各节段收缩功能的特点,加之无创、方便、重复检查无害的优势,在存活心肌的检测及其功能评价中作用独特,近年来已成为识别存活心肌的重要方法。超声心动图检测存活心肌方法主要有以下两种:1、药物负荷2DE;2、心肌声学造影。药物负荷2DE试验是通过检测收缩功能储备来识别存活心肌,常用负荷药物有多巴酚丁胺(Dobutamine, Dob)、硝酸酯和潘生丁。

    1. 小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)试验

    多巴酚丁胺负荷超声心动图( Dobutamine Stress Echocardiography,DSE)试验是经典的药物负荷超声心动图试验,多巴酚丁胺小剂量时(5~10mg/(kg.min))用于检测存活心肌,大剂量时(20~40mg/(kg.min) )用于检测心肌缺血。小剂量(Low Dose)DSE (LDDSE)是在小剂量Dob负荷下,用超声心动图直接观察收缩运动异常节段的收缩功能储备,来检测存活心肌,目前已成为识别存活心肌公认的常规方法。

    Dob是β受体激动剂,主要作用于心肌的b1受体增加心肌收缩力,而兴奋b2及α受体的舒缩血管作用较弱。根据实验结果,小剂量(<15mg/(kg.min)=Dob可使缺血心肌的收缩力呈剂量相关性增加,对心率、血压影响较小,心肌耗氧量无明显增加;而大剂量(>20mg/(kg.min))则使缺血心肌功能恶化,因为同时兴奋了b1、b2和α受体使心肌收缩力过度增强,心率、血压升高,心肌耗氧量增加又加重了心肌缺血。这是小剂量(5~10mg/(kg.min))Dob用于检测存活心肌,大剂量(20~40mg/(kg.min))检测缺血心肌的实验基础。

    Dob在体内半衰期仅有2分钟,用作负荷试验时需持续静脉滴注。LDDSE时,受试者应先停用b-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯至少18~24小时。然后在静息时记录心率、血压、心电图(ECG)和标准左室长、短轴和心尖切面2DE图象作对照。接着经静脉连续分级输注小剂量(5~10mg/(kg.min))Dob,每剂量至少持续5分钟后重复记录心率、血压和上述多切面标准2DE图象。根据运动异常区域对小剂量Dob的收缩增强反应可检出存活心肌,若呈持续增强(单相反应)有收缩功能储备,或先增强后恶化(双相反应)诱发了心肌缺血,均提示心肌存活;若无变化提示为非存活的坏死或瘢痕心肌。最后,在CRV(如PTCA,CABG)后3~6个月时,行2DE随诊检查,再依据MI区相应异常收缩节段功能改善与否的实际为"金标准"来评价LDDSE识别存活心肌和预测其功能改善的准确性。

    试验过程中,应监测心率、血压和ECG变化。若患者出现①典型的心绞痛;②ECG ST段压低或上抬的缺血证据;③血压≥180/110mmHg或<90/60 mmHg;④心率≥195-年龄;⑤严重心律失常和其它不能耐受的副作用时,则应立即终止负荷试验并作相应的处理。

    LDDSE对运动异常区域通常能检出50%左右的存活心肌,并能准确预测所检存活心肌在CRV术后的收缩功能改善;识别存活心肌的敏感性、特异性和准确性均高达80~85%。我们使用LDDSE(5~10mg/(kg.min))对31例AMI患者的221个运动异常节段检出了50.2~55.8%有存活心肌,识别敏感性、特异性、和准确性分别为78~89%、88~86%和82~88%。对陈旧性心肌梗死(OMI)患者存活心肌的检测,我们研究显示LDDSE对OMI区存活心肌识别敏感性、特异性和准确性分别为82~86%、79~80%和81~85%。对于左室功能严重低下的CAD患者,LDDSE也能准确地检出存活心肌并预测CRV术后的整体收缩功能改善。

    LDDSE识别存活心肌有与同位素方法相当的准确性。Bonow总结15项共402例CAD患者的研究发现,LDDSE试验识别存活心肌并预测其收缩功能改善或恢复的阳性、阴性预测准确性分别为83%、81%,与同位素PET心肌代谢显像的82%和83%相当,而与201TL心肌灌注显像的69%和90%虽也相当,但阳性预测值高些(+14%),阴性预测值低些(- 9%),提示欠敏感,也就是说有些存活心肌节段虽有201TL的摄取,但缺乏Dob时的收缩功能储备,这一点也得到了其中两种方法直接对比的9个临床研究综合结果的支持。主要是由于某些节段冬眠心肌因冠脉严重狭窄致冠脉储备耗竭,任何Dob刺激都可诱发心肌缺血或不能产生收缩增强反应;或是由于心肌长期慢性冬眠,细胞产生了间变伴肌原纤维消失和糖原沉积,对Dob刺激缺乏反应之故。

    另一方面,LDDSE对AMI患者存活心肌的功能自发改善也有重要的预测价值。我们对17例AMI患者在1~2周时行LDDSE(5~10mg/(kg.min)),检出了134个运动异常节段中41~42%的存活心肌节段,3~6月时随诊有38%的异常节段收缩功能已有自发改善,预测存活心肌自发改善的敏感性、特异性和准确性分别为80~88%、83~87%和82~87%。

    LDDSE的副作用较轻。可有心悸、头胀、房性和室性期前收缩,一旦停药,很快消失;少数冠状动脉病变严重者,在Dob10mg/(kg.min)剂量时可诱发心肌缺血,停药或含服硝酸甘油后3~5分钟多能缓解。因此,LDDSE识别存活心肌是安全的。

    2.小剂量多巴酚丁胺-硝酸酯负荷超声心动图试验

    硝酸酯既能增加缺血心肌的供血,又能增强运动异常节段的收缩功能,也可通过检测收缩功能储备来识别存活心肌。可用硝酸甘油(NTG)舌下含服或IV输注,也可用异舒吉IV输注。我们对31例AMI患者行异舒吉(240~300mg/min)-2DE试验,检出了37.6%的存活心肌节段,预测CRV术后其功能改善的敏感性低(57%),然而特异性好(88%),低估存活心肌,与70年代NTG与左室造影方法结合预测CABG术后运动异常节段收缩功能改善的结果一致,是由于硝酸酯对存活心肌的收缩增强作用较弱,使之不易被检出的结果。但硝酸酯本身有抗心肌缺血作用,对有严重冠状动脉病变的CAD患者更安全。唯一的副作用是用量过大可引起低血压。一旦出现低血压,可按硝酸酯过量处理,包括停药,抬高下肢,必要时IV推注多巴胺5~10mg或阿托品0.5~1mg。

    将硝酸酯与小剂量Dob合用,可使LDDSE更安全,甚至更敏感。我们对23例OMI行异舒吉(240~300mg/min IV)合用小剂量(3~5mg/(kg.min))Dob 2DE试验,识别存活心肌的敏感性、特异性和准确性分别为85~86%、84%和84~85%,已与Dob10mg/kg/min单用时的86%、80%和85%相当,而又无Dob10mg/(kg.min)时诱发心肌缺血的副作用(中华心血管病杂志 1998;26(6):432~435)。对31例AMI患者行异舒吉、小剂量(3~5mg/(kg.min))Dob及其合用的2DE试验,进一步显示两者合用比单用时对存活心肌识别更敏感和更特异。特别是异舒吉合用Dob5mg/(kg.min)时已达Dob 10mg/(kg.min)单用时的水平,还由于异舒吉的抗心肌缺血和Dob用量小而更安全,是识别存活心肌的理想方法(中华心血管病杂志 2001;29(1):25-28;中国超声医学杂志2000;16(10):744-747;中国循环杂志 1999;14(10):326-328)。

    3.小剂量多巴酚丁胺 —— 潘生丁负荷超声心动图试验

    潘生丁是腺苷A2-受体激动剂,大剂量(0.84mg/(kg.10min))因扩冠产生窃血可检测冠心病的心肌缺血,很小剂量(0.28mg/(kg.4min))在扩冠时有增强心肌收缩力作用又能检出存活心肌,特别是与小剂量(5~10mg/(kg.min))Dob合用可提高识别存活心肌的敏感性。Picano等对比了很小剂量潘生丁、小剂量(5~10mg/kg/min)Dob及其合用对34例伴有节段功能异常的CAD患者存活心肌的检测作用,检测敏感性分别为71%、67%和94%,特异性分别为92%、95%和89%,准确性分别为80%、79%和92%,合用时更敏感和更准确(P<0.05~0.01)(JACC 1996;27:1422~1428)。这一结果令人鼓舞,然而是否会诱发心肌缺血,特别是对有严重冠状动脉狭窄病变的患者是否安全,尚需进一步研究。

    4.心肌声学造影

    心肌声学造影(Myocardial Contrast Echocardiography, MCE)是直接在冠状动脉内注射(或经静脉内注射抵达冠脉循环)含有大量微气泡的声学造影剂,在超声心动图上可见到心肌内云雾状影象增强,反应心肌微血管的完整性和心肌灌注存在,提示心肌存活。DiFilippi等对35例CAD伴严重心功能低下(EF:0.36±0.09)患者的研究发现,MCE预测运动异常节段在CRV术后功能恢复的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为98%、52%、76%和94%,与LDDSE的97%、73%、85%和94%相比,仅特异性偏低(Circulation 1995;92:2863-2868)。相信随着MEC技术的不断发展和成熟,该技术对于评价心肌存活,将显出独特的价值。另外,心脏核磁共振成像(MRI)技术和小剂量多巴酚丁胺、潘生丁等负荷药物结合也可用于评价存活心肌,其价值有待更多的研究来证实。

    三、存活心肌识别的临床意义

    随着溶栓、PTCA和CABG等CRV术的临床应用日益广泛,对存活心肌的识别和评价有着重要的临床意义。一方面,CAD患者存活心肌特别是冬眠心肌存在与否对于选择CRV术治疗和预测术后功能乃至预后的改善有重要的价值,这在CAD心功能严重低下或心功能不全患者尤为重要。此类患者往往有陈旧心肌梗死和冠脉多支病变,临床多表现为缺血性心肌病并已考虑心脏移植术。若有存活心肌,则可选择CRV术治疗,并可望改善左室功能,缓解心衰症状,促进心电稳定,减少心律失常发生,并最终改善长期预后;若无存活心肌存在则预后较差,只能尽早行心脏移植术。同样,对于AMI早期溶栓治疗成功而MI区仍有心肌存活的患者,在恢复期对其梗死相关冠脉的严重狭窄病变行PTCA,可使梗死区的收缩功能异常得到进一步改善或恢复,从而可望使左室整体收缩功能进一步改善和恢复,使患者能完全或接近完全康复。另一方面,存活心肌特别是顿抑心肌存在与否对于临床上指导大面积AMI并发低血压、心源性休克和泵衰竭,以及心脏术后仍处于泵衰竭和心源性休克状态等严重患者的抢救治疗和预后的预测也有重要实际意义。若有存活心肌存在,及时给予升压、正性肌力药物和血管扩张剂或给予IABP等机械辅助循环措施支持可望使这些危重患者低下的左室功能明显改善或提高,使患者得以生存甚至较好的康复。特别是临床少数AMI或不稳定型心绞痛并发心源性休克或泵衰竭的危重患者,即使在成功溶栓、急诊PTCA和CABG术后,由于大量无功能的顿抑心肌存在,仍需一段时间的升压、正性肌力和血管扩张剂甚至IABP的循环支持,方能渐渐康复。有时极少数AMI或不稳定型心绞痛并发低血压甚至心源性休克患者,即使未能行溶栓或PTCA等CRV术治疗,只要对多巴胺等升压药物有反应,也提示有存活心肌(顿抑+冬眠)存在,仍可望患者得以生存或康复。

    总之,存活心肌的评价和识别,在临床上对CHD左室功能异常、严重低下甚至有泵衰竭等危重患者的抢救、治疗方法的选择、左室功能乃至预后的改善或预测均有重要的指导意义。

本篇文章转载自百拇医药网

风湿性心脏病

2011-08-31 06:55 [收藏]
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患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 超声所见 M型右室流出道25mm(19-33)主动脉内径27mm(19-33)主波。重博波正常.瓣口盒形关闭一线左房内径53mm(19-33)左室舒张期内径50mm(35-55)左室收缩期内径32mm(20-35)二尖瓣前后叶同向开放,城墙形,CD段多重线,EF斜率30mm/s 右室内径17mm(10-20)左室后壁厚度12mm(8-13)运动幅度正常 室间隔厚度12mm(8-13)运动幅度正常 心功能 内径缩短分数FS=34%(30.7+0.14) 射血分数EF=63%(70+7) 二维左房内径明显增大,右心房室腔径轻度增大,右室腔径大小正常。肺动脉增宽。室间隔及左室后壁厚度,回声。运动正常。二尖瓣前后叶瓣体增厚,瓣叶间融合,回声增强,D期瓣 叶开放受限最大口径1.1mm。瓣下腱索略增粗,回声稍增强,余瓣膜形态,回声未见异常。左房内未探及异常团块样回声。 CDFI 舒张期二尖瓣口明亮红色血流信号:前向血流速度2.45m/s 超声提示风湿性心脏瓣膜病---二尖瓣狭窄 只是输了几天的点滴 效果不明显 医生说有一种可以从人体的动脉完成的手术 我想咨询下,是不是有这样的手术,手术费用是多少,有多少的危险期。手术后会不会复发!本人很着急知道,不能再拖了湖北省人民医院心血管外科吴智勇
湖北省人民医院心血管外科吴智勇:你说的是通过介入的方法球囊扩张将狭窄的二尖瓣撑开,前提是瓣叶质量没有问题。但是你不适合,因为你的二尖瓣瓣叶增厚粘连扩张后会引起关闭不全最终还是要手术换瓣。所以建议你现在就手术换瓣。
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