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汪黎明

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汪黎明,南京市心血管病医院心外科医生。认认真真做事,快快乐乐生活。

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汪黎明的博文
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       所谓心血管系统是指负责“推动”和“输送”全身血液循环的泵、管道和节律控制系统。大致可以分为这么几个部分:心脏、瓣膜、冠状动脉、大血管和心脏传导系统等。第一篇小文中先介绍一下心脏和心脏瓣膜情况。

    心脏由左、右两个心室和两个心房构成,其中左心房与左心室相连,右心房与右心室相连,它们就相当于人体的双缸发动机,心脏通过有节律性收缩与舒张,推动血液在血管中按照一定的方向不停地循环流动。左心房负责收集双肺氧合后的动脉血,然后经左心室将富含氧气的动脉血输入到全身。右心房负责接收全身循环后的静脉血,然后经右心室将缺氧的静脉血泵入肺部,重新进行氧合。当构成心脏主体的“心肌”发生病变时,如各种类型的心肌病,就会影响心脏的收缩和舒张功能,导致心功能不全。南京市第一医院心胸外科汪黎明

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     血管系统是由动脉、静脉和毛细血管组成的,它们是一组大大小小的管道,负责将心脏搏出的血液输送到全身的各个组织器官,以满足机体活动所需的各种营养物质,并且将代谢终产物(或废物)运回心脏,通过肺、肾等器官排出体外。虽然血管系统非常庞大,不过在此我仅介绍离心脏最近的血管——冠状动脉和大血管两部分。南京市第一医院心胸外科汪黎明

      心脏作为一个泵血的肌性动力器官,本身也需要足够的营养和能源,而冠状动脉就是专门负责为心脏提供营养的血管系统,以保证心室有足够的力量收缩。冠状动脉得名于冠状动脉血管恰似一顶王冠环绕在心脏表面,它起于主动脉根部,分为左右两支,分别是左冠状动脉和右冠状动脉。其中,左冠状动脉起始段叫“左主干”,行走很短距离后分为两支,一支向前行走于心脏前部,叫“前降支”;另一支向后走在左心室表面,叫“回旋支”。右冠状动脉发出的一个重要分支叫“后降支”。当冠状动脉由于动脉硬化而发生狭窄等病变时,就是我们常说的冠心病了。如果狭窄病变累及前降支、回旋支和右冠状动脉,就叫“三支病变”,如果只累及其中一支,就叫“单支病变”。

      大血管是指直接与心脏相连的血管,包括主动脉、肺动脉、腔静脉和肺静脉。动脉是输送血液离开心脏的管道,静脉是输送血液流回心脏的管道。主动脉与左心室出口相连,将富含氧气的动脉血送往全身;肺动脉与右心室出口相连,负责将静脉血送入肺部进行氧合。腔静脉与右心房相连,负责将全身的静脉血送回心脏;肺静脉与左心房相连,负责将氧合好的动脉血送回心脏。由于动脉血管承受的压力较高,结构也较静脉复杂,因而发生病变的几率远远大于静脉。如:动脉硬化、动脉瘤、动脉炎、及动脉血管夹层病变等。

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http://www.sina.com.cn  2008年10月11日08:37  东方早报

  作者:熊丙奇

  日本科学家成为2008年诺贝尔奖的大赢家。在7日宣布的诺贝尔物理学奖中,两位日本科学家一位美籍日裔科学家同享殊荣,在8日宣布的诺贝尔化学奖中,日本科学家下村修榜上有名。至此,日本已获得各类诺贝尔奖达15次之多(不包括日裔科学家),2000年以来已有7次。南京市第一医院心胸外科汪黎明

  2001年3月,日本在第二个科学技术基本计划中提出,要在50年内拿30个诺贝尔奖。这一举动当时在全世界引起很大反响,获得2001年诺贝尔化学奖的日本科学家野依良治就曾评论说,日本政府“没有头脑”,纯属“狂妄之言”。但以目前日本科学家的表现看,达到这一目标,似乎还真不是什么“狂妄之言”。

  事实上,为了实现这一目标,日本近几年采取了很多措施:加强科研投入;积极改革僵化、分割的旧科研体制,如把文部省和科技厅合并;重点发展生命科学、信息技术、环境和纳米技术等;支持企业科研,为了促进成果产业化,还设立专门的技术转让机构;以可持续发展为目标,立法确定科研方向;在自己创造有世界水平的成果同时,开展国际合作。这一切表明,日本是“动真格”的。

  而反观我国,多年来,每到诺奖放榜,都会引来诸多感慨,有的以华人多次获奖来证明中国人也很聪明,有的则测算中国本土科学家何时能获得诺奖,但令人遗憾的是,似乎还没有找到有望问鼎的重大原创成果。

  据笔者所知,国内科技界、学术界,也采取了“类似”日本的措施,诸如加大科研投入,有众多科研与学术人才计划,期望能推动基础研究以及学术顶尖人才培养;重点发展生命科学、信息技术、环境和纳米技术等。

  但是,具体分析国内措施的落实,却发现与日本很不一样。比如,在科研经费配置上,以行政力量为主导配置资源,一些在高校、科研院所中担任行政领导职务者,可以方便地获取课题项目,而且,学术等级思想也十分严重,一些有学术头衔者,在学术资源的配置中处于强势地位;在科研项目的管理上,重立项轻结果,普遍流行的说法是“说过了就是做过了,做过了,就是做好了”,科研人员申请项目,要填写大堆表格,谈科研思路设计技术路线构思创新性成果,而一旦申请到手,往往便转给研究生们操作,甚至就放置一旁,等待课题结题时从他处搬来“成果”交差,所谓拿了经费不出活;在具体科研活动中,重利益轻尊严和声誉,科研中还有“五同”现象,即论证之初“同心同德”,制定计划“同舟共济”,经费到手“同床异梦”,遇到分歧“同室操戈”,最后变成“同归于尽”,整个过程,全是“资源”作怪,许多人在乎的是经费,以及经费怎样变现到自己口袋之中,却不顾学术尊严、学术声誉;在学术评价中,流行数字指标,看重经费数量、论文数量、专利数量,由此使学者普遍陷入经费焦虑、论文焦虑,成为“学术民工”,挣“学术工分”去兑换工资。所以,随着科研投入增加,国内科研氛围却每况愈下,许多学者的学术追求日益淡漠。

  总的说来,以行政力量主导的学术资源配置方式,以政绩为导向的学术指标考核体系,使学术偏离了本身的规律,在这种模式之下,再多的科研投入,也难以取得丰硕的科研成果。因此,对于我国学术界和教育界来说,在这样的学术环境中,还一厢情愿地测算究竟何时可以获得诺奖,相比日本的“狂妄之言”来说,更不现实。所以,先想想如何改造当前的学术盐碱地,让学术回归学术本位,这才是教育界和学术界更应该做的事。


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通讯员 张子青 金陵晚报记者 姚聪 报道

编者按:身为研究白血病的医师,卢卡斯·沃特曼一度对自己患有的白血病一筹莫展。生命危在旦夕之际,他的同事毅然决定出手相助。他们为卢卡斯测试癌细胞的完整基因图谱,从而揪出顽固的病根。一个多月之后,一个“异常活跃”的基因被“揪”了出来,而美国市场上居然有抑制这个基因的药!连续服用两周之后,奇迹出现了。穿刺活组织检查结果表示,卢卡斯原本充满癌细胞的骨髓变得“干净了”。 南京市第一医院心胸外科汪黎明
  是的,科技改变生活,日新月异的医学也在改变着成千上万人的生命。即日起,金陵晚报好奇实验室推出“改变人生的医疗技术”系列报道,透过一个个的生命故事,让您认识南京医院那些先进高端的医疗技术。


  
  许彦(化名)是一名先天性心脏病患者,6个月大时,因为一次感冒,医生发现了她的问题。在19年前的当时,整个江苏没有一家医院能做这个手术,就算去上海,手术风险也比较大。医生就建议继续观察观察。
  这一观察就是18年。今年2月份,许彦又因为一次感冒,高烧15天不退,医院下了三次病危通知书,最后不得已紧急手术,补上先天缺损的洞,换了主动脉瓣,居然转危为安。出院之后1个月,许彦参加高考,居然就考上了大学。
  生命故事
  “感冒”回家15天高烧不退
  在南京市第一医院心胸外科病房,记者见到了从宿迁老家过来复查的许彦母子。
  回忆起许彦的那场大病,章女士还是心有余悸:“当时医院都下了三次病危通知书了,我们全家老小都从宿迁赶过来,围着她的病床哭,没想到她能活过来,也没想到她今年能考上大学。”
  从去年下半年开始,作为艺术生的许彦就背着大书包全国各地赶考,章女士分析,那段时间许彦一个人在外地住,营养自然没跟上,考试了自然很劳累,几个因素凑在一起就导致了今年的发病。“我们本来想等她高考完了再做手术,没等到。”说这话时,章女士一脸遗憾。当时,许彦正在南京考试。一开始以为是感冒,考完就回家了。哪知道,回家后15天高烧不退,“烧到了42℃,在当地医院控制不住。”
  术后6小时就醒了
  不得已,许彦只好再次来到南京,住进感染科。医院诊断为感染性心内膜炎,医生告诉许彦一家人:再不做手术就可能心衰。
  4月10日下午3点20分,手术开始。南京市第一医院胸心外科副主任汪黎明是许彦的主刀医生。本来,汪黎明打算先修复许彦的室间隔缺损,把这个洞补上,再尽可能把她的主动脉瓣保下来。毕竟,再好的人工瓣膜也比不上自己的。但打开心脏一看,由于细菌感染导致瓣膜腐蚀,许彦的主动脉瓣已经“烧”穿孔了,这个孔直径就有1厘米,这样就只能换瓣了。
  晚上7点半,历时4小时10分钟,手术成功结束,许彦送入重症监护室。原以为会在监护室待几天的,没想到,当天夜里1点钟,手术之后6小时,许彦就醒了,章女士还清楚地记得许彦醒来的第一句话:“妈,我现在能吃西瓜能喝爽歪歪了吧?”这样,许彦第二天早上就出了监护室住进普通病房。
  5月7日,在整整住了两个月的院之后,体温正常的许彦就出院回家了。刚回去,当地医院医生都感到很惊讶:“你回来了?当时都以为不可能活着回来的。”
  专家观点
  室缺患者最好小学前手术
  许彦得的室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一,每1000名新生儿中有1.5-2名患室间隔缺损。许彦的这个手术名称叫体外循环下室间隔缺损修补术+主动脉瓣置换术。由于术中发现主动脉瓣已“烧”坏,室缺修补术和主动脉瓣置换术要一起做,再加上许彦当时身体状况不容乐观,手术自然是难上加难。
  汪黎明介绍说,需要在生后3-6个月内手术的仅限于那些室间隔缺损导致心脏增大,临床合并顽固心脏衰竭和呼吸窘迫的患儿。需要在生后6-12个月内手术的多是难以自愈且肺动脉高压达到中度以上的患儿。其他有症状的患儿可在生后1-2岁选择手术。但对于那些临床无症状、但检查显示心肺没有改变的患儿,最好在小学前手术。
  记者了解到,对于做手术才能改善症状的室缺患者,最好还是及早手术。汪黎明就曾收治过一位57岁的先心病患者,就诊时连最简单的慢步行走、说话都会喘不过气来,虽然最后手术成功了,但若能早做手术,患者生活质量就会大大提高了。

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      时间过得真快,转眼离开恩师身边回南京工作已经八年了。今年是恩师吴清玉教授60岁生日。回想当年,自己是一个自信心比较差,比较笨的学生,给恩师添了不少麻烦。但恩师如慈祥的父亲一样,没有嫌弃自己的笨学生,耐心地帮助我顺利完成了学业。毕业时,自己想留在恩师身边工作,但恩师以一个长者的眼光,安排我还回南京工作,一时自己很不理解,觉得恩师太无情。现在看来,明白了恩师当时的良苦用心。目前自己不仅在事业上有了点小成就,还很好地照顾到了家庭。每当拖着疲惫的身躯回到家,吃着丈母娘精心准备好的饭菜,幸福感油然而生,一生何求?恩师不仅教我们技术,还教我们如何做人,做一个处处为患者考虑的好医生,淡薄名利。祝福恩师永远健康,为更多的患者解除痛苦,为更多的家庭带来欢乐;祝福恩师永远健康,尽管您的学生已经长大,但还需要您的帮助和指导,您是我们一生学习的榜样。(照片:和恩师吴清玉、日本指导老师在大阪亚洲年会上的合影)南京市第一医院心胸外科汪黎明

                                                                        南京市第一医院胸心外科  汪黎明

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1.        我们必须知道机械瓣置换术后需要终生抗凝治疗,也就是服用华法林;生物瓣置换术后如果没有心房纤颤(简称:房颤),患者需要抗凝治疗6个月;如果有房颤,就需要终生抗凝治疗。2        华法林的用量建议从小剂量开始服用,一般推荐剂量为3mg,然后根据定期抽血化验抗凝检查,调整华法林的用量。南京市第一医院心胸外科汪黎明

3.        抗凝化验检查是指定期复查凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值(INR)。由于前两项检查结果不是十分稳定,目前抗凝药的调整主要是依据国际标准化比值(INR)。

4.        普通人的国际标准化比值(INR)一般在0.8-1.2左右;换瓣术后患者需要通过服用华法林,将INR值提高到1.8-2.5之间。如果是三尖瓣替换术后患者,INR值需要维持在2.0-3.0之间。

    当INR低于1.8时,在昨天用量基础上,华法林增加1/4片;

    当INR大于2.5时,在昨天用量基础上,华法林减少1/4片;

    当INR大于3.0时,当天停药一次,次日复查,再根据检查结果决定用药量。

5.        华法林完全起效需要2-3天,所以当天检查的INR值反映的是2-3天前口服华法林的疗效。出院后早期需要经常复查INR,第一周至少要测定3-4次;第二、三周可以减至2-3次左右;以后随INR趋于稳定,逐渐减少测量次数;即使INR稳定的患者,也建议每1-2月复查一次INR。

6.        华法林需要每日服用一次,建议相对固定服药时间和INR检测时间。

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     母亲的爱是无私的,伟大的。一个平凡的母亲由于女儿患有先天性心脏病,那颗心一直悬了25年。
     女孩张某某,25岁。出生后一直体弱多病,小时候母亲经常背着她到南京多家大医院求医问药。8岁那年终于在南京儿童医院查出了病因,患者患有复杂的先天性心脏病,由于当时医疗条件所限,医生不敢给她做心脏手术,并告诉母亲患儿可能活不到18岁。无奈之下,母亲只好把女儿带回了家。随着女儿一天天长大,母亲的担心也与日俱增。担心可爱的女儿有一天突然离她而去,经常偷偷地以泪洗面。也不敢再带女儿到医院检查,担心再听到不好的消息。南京市第一医院心胸外科汪黎明

      不知不觉,女儿已长到了25岁,中专毕业并参加了工作,尽管女儿平时活动时胸闷气短,但外表上和正常女孩一样。而且长得清秀,很懂事,深得长辈和同事的喜欢。但女儿的心脏病一直困扰着这位善良的母亲。在女儿的请求下,母亲带着女儿再次到医院进行检查。

      6月25日,母亲带着女儿慕名来到了南京市心血管病医院心外科就诊,汪黎明副主任医师接待了他们,经心脏超声心动图检查,患者诊断为先天性心脏病,部分心内膜垫缺损,二尖瓣前叶裂,二尖瓣重度关闭不全。尽管病情较重,但还有手术的机会。7月5日患者在全麻体外循环下接受了心脏手术,术中见二尖瓣有前叶裂,发育较差,瓣叶增厚明显。汪黎明主任考虑到女孩将来要结婚生育,尽力去修复患者的二尖瓣,但修复后术中食道超声示二尖瓣仍有返流,无奈只好行二尖瓣置换;另外心脏的“ 电路”--传导束就走在原发孔房缺的边缘,极易受到损伤,术后需安装永久起搏器,术中汪主任采用巧妙的方法避开了传导束,修补了缺损的房间隔。术后患者恢复顺利,无房室传导阻滞。

       善良的母亲看着女儿一天天康复,脸上露出了幸福的微笑,悬了25年的心终于放下来了。祝福母亲和女儿一生健康,幸福!

     

    

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    心血管病专家和换心人共庆新生。南京市第一医院心胸外科汪黎明

    1992年3月,市第一医院首例冠状动脉搭桥手术圆满成功。目前完成微创等各类心脏搭桥4000余例,成功率98%以上。

    从协助美国同行完成省内第一台心脏搭桥手术,到自主完成25例心脏移植手术;从一个名不见经传的小科室,发展成为具有国际水准的心血管病诊疗基地。南京市第一医院心脏大血管外科与美国奥卡拉心脏研究所——

    二十年,一段说长不长说短不短的光阴。若是在寻常人家里,二十年差不多是一个孩子由呱呱坠地成长为一名大学中莘莘学子的时间。而对于挂牌于第一医院的南京市心血管病医院而言,这刚刚过去的二十年又意味着什么呢?

    1992年,第一医院心胸外科还是个名不见经传的小科室,只有24张床位,医生护士加起来还不足20人。在美国奥卡拉心脏研究所的大力帮助下,经过20年的不懈努力,如今,南京市心血管病医院已经是一个由心脏大血管外科、心血管内科、麻醉科、危重病医学科和心血管超声科组成的,集预防、医疗、科研、教学、护理、康复为一体的心血管病诊疗基地。

    1992-2001

    学习的十年

    一台心脏搭桥手术,缘分从此开始

    1992年初,一支来自美国奥卡拉心脏研究所的心血管外科团队来到南京市第一医院访问。

    奥卡拉心脏研究所是美国著名的五大心血管病诊疗机构之一。连续多年蝉联美国心血管病医院100强的前10名。佛罗里达大学医学院教授、全美心外科心血管学会理事迈克尔·卡迈克(Michael J.Carmichael)教授凭借精湛的医术和多年的从业经验创办了这家中心,并以高成功率享誉周边。自创立之日起,奥卡拉心脏研究所就本着人道主义精神,与第三世界国家广泛开展技术合作。他们初次来到第一医院,就为一位胡姓患者做了心脏搭桥手术(共搭了4支桥)。

    “因为顽固性心绞痛,这个患者吃起硝酸甘油来都是一把一把地吃。经过手术,患者在术后6小时就拔除了气管插管,第二天就下床活动,心绞痛完全消失,从此告别了一天服药过百片的痛苦经历。”回忆起这台手术,当时还在南京医科大学读研究生,现在已经是南京市第一医院、南京市心血管病医院副院长的陈鑫至今仍记忆犹新,“他们术中的精湛技艺,我们非常敬佩。”

    这例手术为江苏省心脏搭桥开创了成功先河,同时也成为第一医院与奥卡拉心脏研究所缘分的开始。

    当奥卡拉心脏病研究所的医疗团队抛出橄榄枝,提出要无偿地来医院给病人提供国际先进医疗服务,并且帮助医院培养训练一支心血管外科团队的时候,时任第一医院院长的徐羽军及院领导班子果断接受了他们的这番好意,并表示愿意尽一切可能在对方的帮助下发展心血管外科。

    走出去、请进来,学习国际先进医疗技术

    1993年,胸外科陈鑫医师和麻醉科鲍红光医师收到奥卡拉心脏研究所的邀请,赴美学习心血管外科技术和麻醉技术。为了能够如期成行,陈鑫提前3个月完成了自己的硕士毕业论文,并顺利通过答辩。在美期间,陈鑫和鲍红光如饥似渴,克服一切困难,掌握了当时国际上最先进的心脏外科和麻醉技术。

    一边是奥卡拉心脏研究所专家的倾囊而授,一边是第一医院医护人员的虚心求学,双方技术水平不断拉近,情谊也逐步加深。于是,1994年第一医院与奥卡拉心脏病研究所合作成立心脏病研究所,双方正式开始长期合作。

    之后,奥卡拉心脏研究所专家每年在春秋两季定期访问第一医院,每次开展10-20例心脏手术,主要包括心脏搭桥和心脏瓣膜置换术。心脏大血管外科副主任医师徐明说:“他们的团队中包括外科医师、麻醉医师、灌注医师、监护医师、护士。凭藉精湛的医疗技术和高度的责任感,无论患者病情多么危重,他们的每一例手术都获得了成功。这一支神奇的团队,深深地感动了我们。”

    十年来,美方17批、200余人次访问第一医院,指导、帮助开展心脏搭桥等手术,并向医院捐赠大量先进医疗器材。同时,通过不断地赴美培训学习,第一医院创建了一个开展心血管外科手术的良好平台,相关人员的技术和综合能力得到了加强。

    从心脏搭桥起步,走出独一无二的心脏外科发展道路

    上世纪90年代末期,第一医院心血管外科从心脏搭桥起步,创造了连续200例冠脉搭桥无死亡的佳绩,成为国内较早开展心脏搭桥的中心之一。

    谈到心血管外科的发展历程,陈鑫边说边在纸上画了个三角形,“心血管外科的发展应该是一个金字塔形,最底层是进行先天性心脏病手术,技术成熟以后开展瓣膜手术,最后才是塔尖也就是最难的心脏搭桥手术。”但是得益于奥卡拉心脏研究所的大力帮助,第一医院的心血管外科走出了一条与世界上任何一个心脏外科发展不同的道路:先开展难度最大的搭桥手术,然后带动瓣膜手术的开展,利用后天性心脏病手术的开展,带动先天性心脏病手术的开展。“可以说,我们的发展历程是一个倒金字塔结构。”陈鑫说。

    由于建立了一个以麻醉、灌注、监护、超声等相关科室为主的精英团队,确保了第一医院心血管外科手术的安全、高效,实现了跨越式发展。

    2002-2011

    腾飞的十年

    被断言活不过20岁的先心病人结婚生子

    2009年,25岁的先心病患者小陈来到了南京市第一医院。正常人心脏中间有道“十”字梁,将心脏分为“4个厅”,分别管理动静脉血流动,而小陈的心脏只有一个“室”。

    心外科副主任徐明告诉记者,这种病叫“完全房室通道”,心脏中的“梁”没了,血管内防止血液返流的“阀门”也关不严,该病极为罕见。经缜密准备,徐明为她的心脏中添上“大梁”,而且还对破损的瓣膜进行了修复,手术前后历时6个多小时。后来,曾经被上海大医院专家断言活不过20岁的小陈不但结了婚,还生了个可爱的宝宝。

    成功抢救急性主动脉瘤患者

    2010年5月,43岁的陈先生因突发胸痛被家人紧急送到南京市第一医院就诊,心胸外科副主任汪黎明第一时间赶到现场,经过超声和主动脉造影后,他发现陈先生胸腔内的升主动脉上长出了一个8厘米直径的瘤,随时会忽然破裂夺去患者生命,必须马上手术,而急诊手术风险很大,死亡率在30%以上。

    专家们为陈先生紧急会诊,制定了周密方案。打开胸腔后,发现一个鸭蛋大的主动脉瘤覆盖了整个心脏,瘤壁薄如纸,随时会破裂。此瘤体周边汇集很多大动脉,稍有不慎就会导致致命的大出血。专家们十分娴熟又小心地处置好一切后将一根直径为28毫米的人工血管替换了升主动脉,手术非常成功,术后半月后患者健康出院。

    25名换心人得到新生

    2011年8月28日,一场特别的庆生会在南京市第一医院温馨上演。7位“换心人”在这里共庆“新生”,其中3位“换心人”均已存活10年。

    63岁的王桂兰于2001年8月31日在南京市第一医院成功接受了心脏移植手术,是南京首个换心人,也是江苏省目前寿命最长的换心人。王桂兰的主刀医生陈鑫说,自己最大的愿望就是以后还能为她庆祝换心20岁、30岁的生日。

    据悉,从2001年开展第一例心脏移植手术至今,第一医院完全依靠自身力量已经完成各类心脏移植(包括双腔技术)25例。

    在美国专家们的大力帮助下,近十年来,第一医院的心脏大血管外科快速发展,目前已成为国家临床重点专科,年手术量愈千例,死亡率仅1.5%左右。

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    许多患者在实施心脏瓣膜替换时,都面临如何选择适合自己的人工心脏瓣膜问题,在此给出我的一些经验,希望对需要换瓣的患者有所帮助。

    首先介绍一下什么是生物瓣?什么是机械瓣?

    生物瓣是指应用其他动物身体上的材料,经过加工处理制成的人工心脏瓣膜。最常用的生物材料有牛心包瓣(图1)和猪的主动脉瓣(图2)两种,两种瓣膜的使用寿命基本没有差别;还有一种马的心包瓣膜,由于用量很少,在此不多介绍。生物瓣从结构上又可分为:有支架生物瓣和无支架生物瓣(图3)两种。有支架生物瓣是将猪的主动脉瓣或牛心包片缝制、固定在人工支架上,使其保持心脏瓣膜形状;无支架生物瓣是把猪的主动脉瓣和与支相连的升主动脉一并取下来处理,这样就形成了一个瓣膜并连带一段管道结构。目前临床上应用最多的是有支架生物瓣,原因是植入方便,性能稳定。南京市第一医院心胸外科汪黎明

    机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜,结构很像我们熟悉的“门”,不过门框是圆形的,其内有一扇或两扇“门”。安装一扇门的是单叶瓣(图4),两扇门的是双叶瓣(图5)。多数机械瓣均是用热解碳材料制成,强度和耐磨性相当于金刚石,因而非常结实耐用。

    生物瓣有哪些特点?

    无论有支架生物瓣还是无支架生物瓣,从结构上看都类似人类自身的主动脉瓣和肺动脉瓣结构,植入人体后血流动力学与人体瓣膜也十分近似。生物瓣植入人体后3-6个月左右,瓣叶表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮组织覆盖,瓣叶材料不再与患者的血液接触,避免了激活血液的凝血反应,因此也就不再需要抗凝治疗了,这是生物瓣最大的优点。不过,由于生物材料都有自身使用寿命,一般认为术后7-10年,生物瓣开始出现一定坏损,不过功能尚可维持;到术后15-20年就需要再次替换瓣膜了,这是生物瓣最大的不足。

    生物瓣的坏损速度受哪些因素影响?

    首先是植入部位。由于二尖瓣位置所承受的压力(收缩压,就是俗称的高压)明显高于主动脉瓣(舒张压,俗称低压),因此生物瓣在主动脉瓣位置的使用寿命要略长于二尖瓣位置。

    其次是年龄。由于儿童处于骨骼生长发育阶段,血钙代谢活跃,生物瓣植入后容易较早钙化损坏。慢性肾功能不全也会影响血钙代谢,可以发生上述现象,不过过程要相对慢的多。

    还有心率过快也会加速瓣膜坏损。

    最好,生物材料的好坏也对使用寿命有较大影响,不过该因素医生和患者不好掌控。

    有支架和无支架生物瓣哪种好?

    单纯从使用使用寿命上讲,两种瓣膜基本没有差别,但理论上无支架生物瓣的开口面积要比同型号有支架生物瓣略大,特别是在小号瓣膜上更明显。从应用部位讲,有支架生物瓣膜可以应用于心脏各个病变部位,包括主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣;而无支架生物瓣只能用于主动脉瓣和肺动脉瓣。从外科技术上讲,两种瓣膜的植入技术差别很大,无支架生物瓣膜的植入技术要复杂很多,而且不良的植入技术会显著影响植入后瓣膜的功能。因此,如果没有特殊需要,一般不建议患者选择无支架生物瓣膜。但是对于除主动脉瓣病变以外,还需要同时处理主动脉根部病变的患者;以及主动脉瓣环比较小,但需要或希望植入生物瓣的患者,可以选择无支架生物瓣膜。

    机械瓣有哪些特点?

    机械瓣最大的优点是耐久性好。单纯从实验数据上看,现代机械瓣的理论使用寿命均在50年以上,因此使用寿命可以满足所有年龄段的患者。另外,小号机械瓣(如19或21号)的开口面积显著大于同型号有支架生物瓣,非常适合植入主动脉瓣环较小的患者;机械瓣的瓣架结构也显著低于生物瓣,这是机械瓣的另外两个优点。机械瓣最大的不足是需要终生抗凝治疗,就是需要每天服用一定剂量的华法林,并根据抗凝检查结果(INR)调整药物剂量。每天服用抗凝药一方面是比较麻烦,另一方面药物调整不到位容易发生出血(抗凝过度)或血栓形成(抗凝不足)情况。当抗凝治疗中的患者发生内脏出血(脑出血)或需要手术治疗时,处理起来也比较麻烦。由于华法林可以通过胎盘导致胎儿畸形,这也是需要严重关切的问题。

    单叶瓣和双叶瓣哪种好?

    对于瓣环较大的患者(特别是主动脉瓣环),单叶瓣和双叶瓣没有明显差别,有个别文献报道单叶瓣血流动力学似乎更符合生理要求。但对于瓣环较小患者,双叶瓣的开口面积更大,血流动力学更好。从抗凝治疗上讲,机械瓣的血栓发生率和血栓发生后果,双叶瓣均要好于单叶瓣。因此,临床上双叶瓣的使用率显著高于单叶瓣,特别是三尖瓣位置建议选择双叶瓣。

    患者如何选择适合自己的人工瓣膜?

    我们知道了机械瓣和生物瓣的各自特点,就可以结合自身情况进行选择了。

    生物瓣推荐在以下患者应用:

1.       年龄大于65岁、心率齐、无房颤的患者,特别是大于70岁的患者推荐生物瓣。对于年龄小于65岁,预期寿命在15-20年以内的患者,也推荐使用生物瓣。

2.       手术后希望生育小孩的育龄妇女患者。虽然替换机械瓣后仍可以尝试应用肝素替代华法林进行怀孕,不过仍有发生畸形和出血、栓塞风险。因此,强烈建议准备怀孕妇女选择生物瓣。

3.       有出血倾向患者推荐生物瓣。这包括有出血性素质、出血性疾病、以及其它原因而不能接受长期抗凝治疗的患者。

4.       由于地域或条件限制,无法进行抗凝检查的患者推荐生物瓣。

5.       三尖瓣替换患者也推荐使用生物瓣。

6.       对于各方面条件都适合或需要替换生物瓣,但主动脉瓣环和主动脉发育较小的患者,可以考虑应用无支架瓣膜行主动脉根部替换手术。

    机械瓣推荐在以下患者应用:

1.       65岁以下,无抗凝禁忌的年轻病人,特别是术前持续房颤和多瓣膜病变患者。

2.       不适合植入生物瓣患者。如主动脉根部细小的患者,或者左室较小,左室流出道不宽,这种情况下二尖瓣位置植入生物瓣常常可以导致左室流出道继发狭窄,支持使用机械瓣膜。 

3.       如果患者要求三尖瓣替换使用机械瓣,推荐选择双叶瓣,避免使用单叶瓣。

    结束语:    

    生物瓣和机械瓣的应用不是绝对的,可以根据自身情况,通过与医生深入交流确定。在国外,80%的换瓣患者选择生物瓣,主要是考虑生活质量较高,术后并发症相对较少,再次手术没有经济负担。而国内正好相反,80%的患者选择机械瓣,主要原因是经济问题,另外害怕二次手术也是原因之一。不过随着生物瓣技术的逐步发展,生物瓣的使用寿命会逐渐延长,另外人们的经济和观念的转变也会逐步提高生物瓣的使用率。

 

 

图1

 

图2

图3

 

图4,5

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      2011年在大家的共同努力下,共行心脏血管外科手术1047例,其中心脏手术794例,血管手术253例,总死亡率为1.05%,远低于 国际危险因素分析的预测死亡率(3.65%)。在2011年里行急性一型主动脉夹层手术50例,无一例死亡,其中年龄最大为79岁;行三例心脏移植,全部存活,到目前为止我科已行心脏移植25例,三例已存活10年以上,最大年龄71岁。在2011年里,我科被评为“国家临床重点专科--心脏大血管外科”,获国家专项经费资助500万。一年来,全科拒收红包225人次,拒收红包及各种贵宾卡共计507700元。在工作的同时,开展了丰富多彩的科室文化建设,2011年里被评为“全国卫生系统最有特色医院科室文化建设奖”。在新的2012年里,我们将更加努力,为患者提供更好的医疗服务。南京市第一医院心胸外科汪黎明

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